Overzicht chemo- therapeutische middelen

Cytostatica verstoren de processen die voor de deling en het voortbestaan van de cel wezenlijk zijn. Dit kan gebeuren door directe beschadiging van het genetisch materiaal van de cel (DNA), door enzymen (stofjes, die allerlei processen in de cel helpen snel en voorspoedig te kunnen verlopen) hun werking onmogelijk te maken of competitie hiermee aan te gaan, waardoor de normale stofwisseling van de cel wordt bemoeilijkt of onmogelijk gemaakt. Dit leidt uiteindelijk tot dood van de cel. De laatste stappen die tot de celdood leiden zijn niet altijd geheel duidelijk. Naar de overeenkomst in de structuur van het geneesmiddel en de werkingswijze worden de cytostatica in 6 groepen ingedeeld:

Groep 1: alkylerende middelen Bepaalde onderdelen van het cytostaticum molecuul gaan een band aan met specifieke onderdelen van het genetisch materiaal (DNA) van de cel. Wil de cel dit bexefnvloede DNA (ook te zien als vervuild of minderwaardig DNA) op een of andere manier gebruiken tijdens de voortplanting van de cel dan leidt dit tot de dood van de nieuwe cel. Deze middelen hebben een remmende werking op het beenmerg met tot gevolg stoornis van met name de bloedaanmaak. Voor effecten hiervan zie boven. Tot deze groep behoren de volgende cytostatica, die een rol spelen bij de behandeling van longkanker: cyclofosfamide en ifosfamide

Groep 2: cisplatine en andere platinum bevattende middelen Op dezelfde wijze als de alkylerende stoffen oefenen zij invloed uit op het genetisch materiaal (DNA) van de cel en dit geeft aanleiding tot celdood. Het zware metaal (platinum) wordt uitgescheiden door de nier. Bij onvoldoende vochtuitscheiding slaat het platinum neer in de nierlichaampjes en dit geeft aanleiding tot nierfunctiestoornis. Extra vocht toediening is daarom noodzakelijk. Dit geldt met name voor het oudste middel: cis-platine. Er zijn nieuwere varianten (carboplatine), waarbij deze uitgebreide vocht toediening niet meer zo wezenlijk is. Wel blijken deze middelen, met name carboplatine, een groter remmend effect te hebben op de vorming van bloedplaatjes. Deze middelen kunnen ook schadelijk effecten hebben op het zenuwstelsel. Middelen in deze categorie zijn: cisplatine en carboplatine

Groep 3: Antimetabolieten Deze geneesmiddelen remmen de enzymen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van de bouwstenen, waaruit het genetisch materiaal van de cel (DNA) wordt opgebouwd. Tevens gedraagt het geneesmiddel na bewerking in de cel zich als een soort bouwsteen van het DNA zelf, waardoor de normale bouwstenen niet goed ingebouwd worden in het DNA. Hierdoor kan het normale DNA niet ontstaan en gaat de cel dood. Hoe dit precies in zijn werk gaat is niet duidelijk. Middelen die bij de behandeling van longkanker een rol spelen zijn: gemcitabine

Groep 4Topoisomeraseremmers Wil het DNA zijn werk goed kunnen doen dan moet het niet alleen samengesteld zijn volgens de norm: dwz de normale opeenvolging van bouwstenen bevatten in de normale volgorde, maar het DNA moet ook een bepaald ruimtelijke structuur hebben. Een belangrijke rol in de vorming van deze driedimensionale structuur spelen de enzymen topoisomerase. Wordt de vorming van de ruimtelijke structuur van het DNA onmogelijk gemaakt dan leidt dit ook tot de dood van de cel. Voorbeelden zijn: irinotecan, topotecan, etoposide en teniposdie.

Groep 5Antimitotische cytostatica Zoals de benaming reeds aangeeft, verstoren deze middelen de celdeling door de vorming van de delingsfiguur van de cel te verstoren. Tijdens de celdeling doorloopt het genetisch materiaal een aantal stappen waarlangs er een verdubbeling van dit genetisch materiaal wordt gerealiseerd. Dit is nodig om van een cel tot twee cellen te kunnen komen. Deze cytostatica maken deze verdubbeling onmogelijk. Bij longkanker gebruikte middelen zijn: vinblastine, vincristine, vindesine, vinorelbine, docetaxel en paclitaxel.

Groep 6Antitumor antibiotica Deze geneesmiddelen worden gemaakt door micro-organismen. Deze middelen gaan een verbinding aan met het DNA in de cel, waardoor de vorming, noodzakelijk voor de nieuwe cellen, geremd wordt. Mogelijk hebben zij ook effect op een enzym (topoisomerase-II) waardoor er breuken optreden in het DNA en ook zo de vorming van nieuwe cellen wordt verstoord. Dit leidt uiteindelijk tot celdood. Middelen in deze groep zijn: daunorubicine, doxorubicine, epirubicine en mitoxantron.

De bijwerkingen van cytostatica ontstaan omdat ze niet alleen invloed hebben op de stofwisseling van de kwaadaardige cellen maar ook van de normale gezonde cellen, met name van die cellen die zich snel delen, zoals huid, slijmvliezen, beenmerg (waar de bloedaanmaak plaats heeft) en de geslachtsorganen met name de eierstokken en de teelbal. De effecten op de huid uiten zich door veranderingen van de huid, remmen van de groei van de nagels en verstoring van de haargroei, waardoor haarverlies optreedt. Dit laatste heeft betrekking op de gehele lichaamsbeharing: hoofdhaar, wenkbrauw, wimpers, baardgroei, okselbeharing, etc. De uitwerking op de slijmvliezen veroorzaakt pijnlijk mondslijmvlies, slikproblemen en ook kans op diarree, omdat ook het slijmvlies van de darmen wordt aangetast. Door de beschadiging van het slijmvlies is het risico van infecties vergroot. De werking op het beenmerg geeft aanleiding tot remming van de bloedaanmaak, waardoor bloedarmoede, verlaagde witte bloedlichaampjes, waardoor grotere kans op infecties, en verminderd aantal bloedplaatsjes, waardoor een grotere kans op spontane bloedingen. Dit laatste kan alleen blauwe plekken in de huid zijn maar ook spontane bloedingen elders in het lichaam zoals longen, hersenen, maagdarmkanaal afhankelijk van het aantal bloedplaatjes. De remmende werking op de geslachtsorganen geeft bij vrouwen een verminderde tot opgeheven vorming en vrijkomen van rijpe eicellen en bij de man tot verminderde tot opgeheven vorming van zaadcellen. Hierdoor treedt zeker tijdelijke verminderde tot volledige onvruchtbaarheid op. Bepaalde cytostatica kunnen ook specifieke nadelige effecten hebben op bepaald organen zoals het hart, het zenuwstelsel, de nieren en de longblaasjes. Cytostatica kunnen in mindere of ernstigere mate algemene klachten van misselijkheid en braken geven naast een verminderde eetlust en algemeen ziektegevoel (algemene malaise).

Korte bespreking van de meest gebruikte cytostatica (op alfabet) bij de behandeling van longkanker: De platinum bevattende cytostatica spelen een belangrijke rol bij de behandeling van zowel het niet-kleincellige als kleincellige longkanker. Het is een zeer krachtig cytostaticum dat een goede antitumor activiteit heeft en daarom bijna altijd deel uitmaakt van de behandeling van longkanker, zeker van het niet-kleincellige longkanker. Voor het werkingsmechanisme, voor zover bekend, zie boven.

Cisplatine (handelsnamen: Cisplatin en Platosin) kan alleen intraveneus worden toegediend via een infuus. Het bijzondere met dit middel is, dat het belangrijk is te zorgen voor een grote urineproductie om zo het platinum uit het lichaam te verwijderen. Dit gebeurt namelijk via de nieren.Daarom wordt dit middel alleen toegediend tijdens zeer ruime vochttoediening en nauwgezette controle van de urine productie. Concreet betekent dit dat het middel alleen tijdens een klinische opname kan worden gegeven. De bijwerkingen van dit middel kunnen nogal fors zijn. Voor de patixebnt zelf geldt als belangrijke bijwerking misselijkheid en braken. Soms kunnen deze klachten lang aanhouden.Echter met de nieuwere antibraak geneesmiddelen, zijn deze klachten redelijk in de hand te houden. Schade aan de nieren treedt op in ongeveer 30%, waarbij de ernst van die schade afhankelijk is van de totale hoeveelheid cisplatine die gegeven wordt tijdens de behandeling. Voldoende vocht toediening blijft van het grootste belang. Gehoorsverlies door nadelig effect op de gehoorszenuw evenals op andere onderdelen van het zenuwstelsel zijn mogelijk. Haarverlies komt voor maar hoeft niet altijd op te treden..

Er zijn nieuwere middelen die van cisplatine zijn afgeleid: carboplatine (handelsnamen: Carboplatine Injecties, Carbosin en Paraplatin). Er is nog steeds enige discussie of carboplatine even effectief is als cisplatine. Het grote voordeel van dit nieuwere middel is, dat de uitgebreide vocht toediening niet meer nodig is. De verdere bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van cisplatine. Wel is er een iets grotere kans op het fors dalen van het aantal bloedplaatjes. Beide middelen worden gebruikt bij de behandeling van zowel het kleincellige als niet-kleincellige longkanker. Deze cytostatica worden gegeven in combinatie met middelen, die op een andere wijze ingrijpen in de stofwisseling van de cel. Door te combineren is het mogelijk een lagere dosis van ieder middel te gebruiken, waardoor de bijwerkingen ook minder kunnen zijn. Omdat de bijwerkingen, met name op het beenmerg, vrij lang kunnen aanhouden, worden combinaties met platinum bevattende middelen om de 4 weken gegeven. In die tussentijd kan het beenmerg zich herstellen.

Cyclofosfamide (handelsnaam: Endoxan) is een alkylerende cytostaticum. Zie voor de wijze waarop het werkt onder punt 1 hierboven. Het geneesmiddel wordt voornamelijk gebruikt bij de behandeling van kleincellige longkanker. Het wordt dan gegeven in combinatie met 2 andere middelen, meestal doxorubicine en etoposide of vergelijkbare middelen zoals daunorubicine en teniposide. Het interval tussen de “kuren” is drie weken. Het wordt meestal intraveneus toegediend echter er zijn ook tabletten. De bijwerkingen zijn: misselijkheid en braken, Tijdens de behandeling verminderde eetlust en diarree of juist verstopping. Gedeeltelijke haaruitval kan optreden, maar de haargroei komt weer terug na stoppen van de behandeling. Stoornis van de bloedaanmaak leidt tot een verlaagd aantal witte bloedlichaampjes, waardoor de kans op ontstekingen toeneemt, en een verminderd aantal bloedplaatjes met kans op spontane bloedingen. Het dieptepunt van de daling van de bloedcellen ligt rond de 1 xe0 2 weken na de toediening. Na 3-4 weken is er weer herstel.Het middel heeft een nadelig effect op de geslachtscellen. Dit kan zowel bij de vrouw als de man leiden tot blijvende beschadiging van de gonaden, waarna onvruchtbaarheid blijft bestaan.Het middel kan ook schadelijk zijn voor de ongeboren vrucht. Het is daarom nodig, dat iemand die nog kinderen zou kunnen krijgen, de nodige en effectieve voorzorgen neemt, dat dit niet gebeurt. Verder komt het middel ook in de moedermelk. Het wordt daarom afgeraden tijdens de behandeling borstvoeding te geven.

Docetaxel (handelsnaam: Taxotere) behoort tot de antimitotische cytostatica. Voor werkingsmechanisme zie boven. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend of als middel alleen of in combinatie met cisplatine of carboplatine. Docetaxel geeft zeer vaak aanleiding tot overmatig vasthouden van vocht en, weliswaar in ongeveer een kwart van de mensen maar wel zeer snel, overgevoeligheidsreacties. Voor dat het middel wordt gegeven worden geneesmiddelen, met name dexamethason, gegeven om zowel het vast houden van vocht als de mogelijke overgevoeligheidsreacties te voorkomen. Er zijn diverse soorten bijwerkingen: forse daling van het aantal witte bloedlichaampjes bij ongeveer 75%. Het laagste aantal wordt bereikt na 7 dagen. Hierdoor kans op infecties en koorts. Daling van de bloedplaatsjes is een minder groot probleem. Haarverlies bij 80%. Na stoppen van de behandeling komt het haar weer terug. Huidreacties, zoals plaatselijk eczeem met jeuk In ongeveer 40% klachten van het centraal zenuwstelsel: abnormale prikkelingen en brandende pijn. De klachten van het maagdarm stelsel zijn gering: misselijkheid (bij 40%), braken (25%), diarree (41%) en obstipatie (9%). Klachten van het mondslijmvlies bij 42%. Slechts in 5% zijn de klachten van het maagdarmstelsel ernstig.

Doxorubicine (handelsnamen: Adriblastina, Doxorubicine injecties en Doxorubicin) is een cytostaticum dat thuis hoort in de groep van de antitumor-antibiotica. Voor werkingsmechanisme zie boven. Het wordt voornamelijk gebruikt bij de behandeling van kleincellig longkanker en dan in combinatie met andere middelen zoals vincristine en endoxan. Het kan alleen intraveneus worden toegediend. Bijwerkingen zijn remming van het beenmerg, waardoor een laag aantal rode bloedcellen (anemie) en laag aantal bloedplaatjes. Het dieptepunt treedt ongeveer 10 tot 14 dagen na toediening op. Na 3 weken is er meestal weer herstel. Een belangrijke bijwerking is de schade aan het hart. Vooral treedt dit op indien het hart eerder in het bestralingsveld gelegen heeft of dat er reeds hart stoornissen waren voor de behandeling. De kans op deze hartschade neemt toe met de totale hoeveelheid, die gegeven wordt in de loop van de tijd. Haarverlies treedt op maar is reversibel. Misselijkheid, braken en diarree komen frequent voor, maar met de nieuwere antibraakmiddelen zijn deze klachten vaak goed te voorkomen.

Etoposide (handelsnaam: Etophos, Etoposide injecties en Vepesid.) Het is een topoisomerase remmer. Voor de werkingswijze zie boven. Het speelt een rol bij de behandeling van het kleincellige longkanker, maar dan in combinatie met andere middelen, zoals endoxan en doxorubicine. Deze combinaties worden intraveneus toegediend met een interval van 3 weken, tenzij het aantal rode en witte bloedlichaampjes te laag zijn. Beenmerg remming komt in een zeer hoog percentage voor (60-90%). In 20% kan dit ernstig zijn. Haarverlies is bijna altijd aanwezig, maar na staken van de therapie komt het haar weer terug. Klachten van het maagdarmkanaal komen voor zoals misselijkheid en braken, diarree, pijnlijke mond. De nadelige invloed op het zenuwstelsel is gering.

Gemcitabine (handelsnaam: Gemzar) valt onder de antimetabolieten. Werkingsmechanisme zie boven. Het wordt gebruikt bij de behandeling van het niet-kleincellige longkanker of als geneesmiddel allxe9xe9n (monotherapie) of in combinatie met cisplatine of carboplatine. Gezocht wordt op dit moment of een combinatie van gemcitabine met bv. docetaxel of paclitaxel even effectief zijn als die met cisplatine of carboplatine, welke middelen vrij veel bijwerkingen hebben. Het middel kan alleen intraveneus worden toegediend. Het middel kan veel bijwerkingen hebben, maar deze zijn over het algemeen gering. De bijwerkingen zijn: remming van het beenmerg, waardoor bloedarmoede, laag aantal witte bloedlichaampjes en verminderd aantal bloedplaatjes. Misselijkheid en braken komen voor maar zijn van mindere ernst dan bij cisplatine. Haarverlies komt slechts in een laag percentage voor. Kortademigheidklachten zijn beschreven na gebruik van gemcitabine. Gezien de schadelijke effecten moet zwangerschap voorkomen worden en moet ook tijdens het gebruik van dit middel geen borstvoeding gegeven worden.

Ifosfamide (handelsnaam: Holoxan) is nauw verwant aan cyclofosfamide. Het werkingsmechanisme is hetzelfde: het is een alkylerend middel (zie boven). Het wordt gebruikt bij de behandeling van het niet-kleincellige longkanker. De bijwerkingen zijn voor een groot deel zoals bij alle cytostatica: remming van het beenmerg, waardoor bloedarmoede en verlaagd aantal witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes. Misselijkheid en braken vooral na hoge dosis van dit middel. Haaruitval die pas later optreedt, na 10 tot 30 dagen na de injectie, maar die wel reversibel is na staken van de behandeling. Nierfunctiestoornissen komen voor. Belangrijk is dat dit middel via de nier wordt uitgescheiden en dat de afbraakproducten aanleiding kunnen geven problemen van de urineblaas. Er kan een hemorragische cystitis ontstaan: ernstige irritatie van het blaasslijmvlies waarbij pijn en bloed verlies. Tijdens gebruik van ifosfamide moet daarom gezorgd worden dat ongeveer 4 liter per dag geplast kan worden, door te zorgen voor voldoende vochttoediening. Daarnaast wordt op bepaalde tijdstippen (voor de toediening van ifosfamide, gelijktijdig en 4 en 8 uur na toediening) het stofjes mesna toe te dienen, waardoor deze afbraakproducten van ifosfamide geen effect kunnen hebben. Heeft iemand ernstige lever- of nierfunctiestoornissen dan kan ifosfamide niet worden gegeven. Gezien de effecten van dit middel moet goede anticonceptie bedreven worden om zwangerschap te voorkomen en kan ook tijdens het gebruik van ifosfamide geen borstvoeding gegeven worden.

Iressa dit is een nieuw cytostaticum, dat op andere wijze werkt dan de huidige. Het remt specifiek de groei van tumorcellen en heeft nagenoeg geen invloed op de zich snel delende cellen elders (in tegenstelling tot wat andere cytostatica doen). Dit middel kan als tablet worden gegeven. De bijwerkingen zijn voor zover nu bekend gering: huidafwijkingen (acne) en diarree. Het middel verkeert nog in de onderzoeksfase en de werkelijke effectiviteit is vooralsnog niet bekend. Het lijkt de tumorgroei te remmen maar de tumor verdwijnt niet geheel. Hoe lang het effect aanhoudt is onduidelijk. Het middel is in Nederland (maar ook elders) nog niet geregistreerd en ook niet vrij verkrijgbaar. Alleen in onderzoeksverband kan het gebruikt worden.

Irinotecan (handelsnaam: Campto) is een topo-isomerase remmer (voor werkingsmechanisme zie boven). Bij laboratorium onderzoeken blijkt er een versterkend effect te zijn als het gegeven wordt samen met cisplatine. Er is mogelijk een plaats voor dit middel bij de behandeling van niet-kleincellige longkanker. Het kan alleen intraveneus worden gegeven. Belangrijke bijwerkingen, die bijna direct na toediening optreden, zijn buikkrampen en diarree. Bij 1 op de 5 ontstaat ernstige misselijkheid en braken. Haarverlies is altijd aanwezig. Later na ongeveer 5 dagen kan ernstige diarree optreden die aanhoudt gedurende 5 tot 7 dagen. Van belang is te zorgen voor voldoende vochttoediening. Ontstaat tegelijk een laag aantal witte bloedlichaampjes (meestal na 9 dagen) dan zijn de vooruitzichten slecht. De diarree is de beperkende factor tijdens het gebruik van dit middel.

Paclitaxel (handelsnaam: Taxol) is een antimitotisch cytostaticum (voor werkingsmechanisme zie boven). Gelijk docetaxel (zie boven) wordt het gebruikt bij de behandeling van niet kleincellige longkanker meestal in combinatie met cisplatine. Het wordt intraveneus toegediend. Belangrijke bijwerkingen zijn de remming van het beenmerg waardoor vooral een laag aantal witte bloedlichaampjes, en bloedarmoede. Overgevoeligheidsreacties kunnen optreden, waarbij deze reacties kunnen varixebren van gering (rood worden en huiduitslag) tot zeer ernstig en levensbedreigend (lage bloeddruk, stik gevaar door zwelling van het slijmvlies in de keel, ademhalingsproblemen). Nadelige effecten op het zenuwstelsel zijn deels gerelateerd aan de snelheid waarmee paclitaxel wordt gegeven: bij korte infuusduur meer klachten dan wanneer dezelfde hoeveelheid wordt gegeven over een langere periode. Gelijk bij andere cytostatica wordt zwangerschap sterk afgeraden evenals borstvoeding gezien de risico’s voor de ongeboren vrucht respectievelijk het kind.

Teniposide (handelsnaam: Vumon) is een topo-isomerase remmer (voor werkingsmechanisme zie boven). In combinatie met cisplatine wordt het gegeven bij de niet-kleincellige longkanker. De effectiviteit is vergelijkbaar met die van etoposide.(zie daar). De bijwerkingen zijn remming van het beenmerg, waarbij dit effect groter is dan van etoposide. Verder haarverlies, weliswaar reversibel. Misselijkheid, braken, krampen in de buik en diarree komen voor. Tijdens de behandeling moeten zwangerschap en borstvoeding vermeden worden.

Vinblastine (handelsnaam: Velbe, Vinblastine Injecties) is een antimitotisch cytostaticum (voor werkingsechanisme zie boven). Het wordt gebruikt in combinatie met cisplatine bij de behandeling van het niet kleincellige longkanker. Het kan alleen intraveneus worden toegediend. Belangrijke bijwerkingen zijn remming van het beenmerg waardoor laag aantal witte bloedlichaampjes en bloedplaatsjes. Deze daling kan nog optreden nadat de toediening geurende langere tijd gestaakt is. Haaruitval treedt altijd op. Maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken diarree of obstipatie, rectaal bloedverlies en soms aantasting van het slijmvlies van de dikke darm. Nadelige effecten op het zenuwstelsel met als gevolg prikkelingen, zenuwontsteking, hoofdpijn, depressiviteit, dove gevoelens en gehoorschade. Tijdens de toediening moet zwangerschap voorkomen worden.

Vindesine (handelsnaam: Eldisine) is een antimitotisch cytostaticum (voor werkingswijze zie boven). Het wordt gebruikt in combinatie met cisplatine bij de behandeling van het niet-kleincellige longkanker. Het wordt intraveneus toegediend. De bijwerkingen zijn remming van het beenmerg, waarbij vooral een sterke daling van de witte bloedlichaampjes, meestal 1 tot 3 weken na toediening, en bij hoge dosis ook een sterke verlaging van de bloedplaatjes. Het heeft effecten op het zenuwstelsel, waardoor prikkelingen en pijn in het verloop van de zenuwen. Het is de vraag of dit middel wel zo effectief is, als aanvankelijk werd aangenomen.

Vinorelbine (handelsnaam: Navelbine) is een antimitotisch cytostaticum (voor werkingswijze zie boven). Het wordt gebruikt in combinatie met andere cytostatica bij de behandeling van het niet-kleincellige longkanker. Alleen intraveneuze toediening is mogelijk. De remming van het beenmerg en met name het lage aantal witte bloedlichaampjes na behandeling beperkt het de dosis. Het heeft minder effecten op het zenuwstelsel dan bv. vindesine of vinblastine. Misselijkheid en braken. Tijdens gebruik van dit middel moet zwangerschap voorkomen worden en geen borstvoeding gegeven worden. De bovengenoemde cytostatica worden voornamelijk in combinaties gegeven. Bij de behandeling van het kleincellige longkanker worden de volgende combinaties gebruikt: etoposide met cis-platine; cyclofosfamide met doxorubicine en vincristine; cyclofosfamide met doxorubicine en etoposide; en etoposide met carboplatine. Bij de behandeling van het niet kleincellige longkanker worden diverse combinaties gebruikt. Een aantal van deze combinaties (zonder uitputtend te zijn): cisplatine met paclitaxel; cisplatine met etoposide; cisplatine met vinorelbine of vindesine; cisplatine met gemcitabine; cisplatine met docetaxel. Bij een aantal combinaties is de cisplatine vervangen door carboplatine. Welke combinaties de meest effectieve is en ook het langstdurende effect heeft, is nog niet duidelijk. Wel is de algemene opvatting dat bij de behandeling van het niet kleincellige longkanker met cytostatica altijd of cisplatine of carboplatine onderdeel moet zijn van de combinatie.

Advertenties

3 gedachtes over “Overzicht chemo- therapeutische middelen

  1. Ella zegt:

    Hallo!

    Ik zou zo denken dat het niet goed voor het ongeboren kind is als je onder narcose moet en zo’n grote operatie moet ondergaan. Het ziekenhuis waar de transplantatie plaats zal vinden kunnen ze zeker daar een antwoord op geven.
    Succes!

    Groetjes Ella

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s