Mesothelioom

Wat is een maligne mesothelioom en hoe ontstaat het?

Een (kwaadaardig) mesothelioom is een specifieke longtumor, veroorzaakt door de inademing van asbest. Asbestvezels worden ingeademd en nestelen zich in de longvliezen. Daar prikkelen zij de bekledende cellen en bewerkstelligen zij dusdanige veranderingen, dat deze cellen in kwaadaardige tumorcellen veranderen. Een maligne mesothelioom is een zeer kwaadaardige aandoening van de sereuze vliezen. Meestal betreft dit de longvliezen maar een enkele maal het buikvlies (10%) of het hartzakje (in minder dan 1% van de gevallen). Het wordt bijna altijd veroorzaakt door blootstelling aan asbest en in het bijzonder aan crocidoliet. De vezels van deze asbestsoort zijn lang en zeer dun. Na inademing komen deze vezels diep in de long en zijn in staat de bekledende cellen van de sereuze vliezen (de mesotheelcellen) zodanig te prikkelen dat er genetische veranderingen optreden en stoornissen in de celdeling, waardoor deze uiteindelijk ontaarden tot kwaadaardige cellen. Onder normale omstandigheden sterven deze cellen af. Door de specifieke genetische veranderingen en door de ontstane ontstekingsreactie stimulering van de celgroei, kunnen deze cellen echter overleven en kwaadaardig worden. Mogelijk speelt een virus ook een rol in het ontstaan van het maligne mesothelioom. In Nederland komen per jaar 300 nieuwe gevallen van maligne mesothelioom voor. Pas na 2018 zal er afname van het aantal nieuwe gevallen zijn. Deze daling is te danken aan het asbestbesluit, waardoor gebruik van asbest in Nederland verboden is. Op basis van histologische kenmerken worden 4 vormen van maligne mesothelioom onderscheiden. Het epitheliale, het sarcomateuze, het desmoplatische en het gemengde (epitheliaal en sarcomateus) type. Het laatste type komt het meeste voor. Op het moment wordt mesothelioom in Nederland gezien als een beroepsziekte, waarvoor compensatie gekregen kan worden

Wat zijn de symptomen?

Tussen de blootstelling aan asbest en het ontstaan van een maligne mesothelioom zit meestal een periode van ongeveer 20 jaar. Dit betekent dat mensen met mesothelioom meestal boven de 50 jaar zijn.

De eerste klachten zijn:

~pijn in de borstkas of een onaangenaam gevoel in de borstkas,

~kortademigheid

~hoesten.

De kortademigheid ontstaat door de vochtophoping tussen de longvliezen. Pijn staat vooral op de voorgrond als de tumor ingroeit in de borstwand en de zenuwen die daar lopen worden aangetast. Door deze ingroei ontstaat er als het ware een pantser rond de long, die daardoor niet goed meer kan functioneren. Hierdoor ontstaat meer kortademigheid. Dit leidt ook tot misvorming van de borstkas. Er heeft in 40% een verspreiding plaats naar de lokale lymfeknopen. Uitzaaiing naar andere organen via de bloedbaan speelt meestal geen belangrijke rol. In een latere fase treedt vermagering op.

Onderzoeken bij mesothelioom

De arts zal eerst vragen naar de voorgeschiedenis en met name of er in het verleden gewerkt is met asbest. De beroepen met de meeste risico’s zijn werkers in de scheepsbouw en in de verwarmingsindustrie. Bij het lichamelijk onderzoek kan een demping over de long gevonden worden ten gevolge van het vocht. Over dit gebied van demping wordt minder ademgeruis gehoord. Soms kan de tumor door de borstwand naar buiten groeien.

Op de longfoto kan vocht en verdikkingen van de longvliezen gezien worden. Dit is bijna altijd eenzijdig. Een CT-scan van de borstkas geeft betere informatie waar de tumor in de longvliezen zit.

Belangrijk is pathologisch onderzoek om vast te stellen of dit vocht of de veranderingen aan de longvliezen werkelijk berusten op een maligne mesothelioom. Daarom wordt het vocht en een stukje van de longvliezen onderzocht. Dit kan gebeuren door met een injectienaald door de huid wat vocht op te zuigen. Meestal heeft dit vocht een bloederig aanzien. Het stukje longvlies kan met een blinde biopsie door de huid heen gebeuren of via een kijkoperatie (thoracoscopie). Deze onderzoeken gebeuren om de diagnose maligne mesothelioom zeker te stellen en om de uitgebreidheid van de tumor vast te stellen in verband met mogelijke behandeling. Hierna kan ook een voorzichtige uitspraak worden gedaan over de levensverwachting. Vanwege de verstrekkende gevolgen van de diagnose maligne mesothelioom en de moeilijkheden in het juist interpreteren van de histologische bevindingen is er een landelijk orgaan (het mesotheliomen panel) dat het verkregen weefsel mede beoordeelt en uitsluitsel geeft over de waarschijnlijkheid van een maligne mesothelioom. Het vastleggen van de uitgebreidheid van de tumor gebeurt aan de hand van de T (voor tumor grootte en plaats), de N (voor al of niet aangedaan zijn van lymfeklieren) en de M (voor uitzaaiing naar andere organen) status. Aan de hand hiervan wordt een indeling gemaakt in vier stadia.

Behandeling bij maligne mesothelioom

Voor het maligne mesothelioom bestaat geen genezende behandeling. Bij het vaststellen van de diagnose is de ziekte al dermate uitgebreid dat genezing niet meer mogelijk is. In het verleden is chirurgische behandeling geprobeerd. Dit waren zeer grote ingrepen met een hoge kans op overlijden na de operatie. Op dit moment wordt chirurgie niet als een rexeble behandel mogelijkheid gezien. Het maligne mesothelioom is niet gevoelig voor radiotherapie. Bovendien is het betrokken gebied (de halve borstkas) zeer groot. Soms wordt radiotherapie gegeven om te proberen de pijn tegen te gaan en om te voorkomen dat de tumor door de insteekopeningen, waardoor geprobeerd is tot een diagnose te komen, heen groeit.

Chemotherapie, zeker als een middel alleen gegeven wordt, heeft geen effect laten zien op de tumor. Op dit moment wordt nagegaan of een combinatie van cytostatica (celdodende geneesmiddelen) wel effect heeft. Op het moment is de behandeling van het maligne mesothelioom experimenteel.Inmiddels behoord chemotherapie met Alimta* (= Pemetrexed) in combinatie met Cisplatine tot de gangbare behandelingen. Alimta is sinds 1 jan 2006 geregistreerd.

Het is verstandig met de behandelend arts te praten over welke onderzoeken er lopen en of deze mogelijk van nut kunnen zijn. Het vocht, dat kan terugkeren, kan wel behandeld worden. Dit kan gebeuren door de longvliezen tegen elkaar te plakken nadat alle vocht uit de borstholte is afgelopen (pleurodese) of de patiënt krijgt een slang in de borstholte waardoor het vocht kan aflopen als dit weer toeneemt.

Emfyseem

Emfyseem is de ziekte waarbij de longen belangrijke structurele wijzigingen ondergaan. De alveoli of luchtzakjes worden vernietigd, waardoor er minder oppervlakte overblijft in de longen voor de uitwisseling van gassen.

Alveolen komen in clusters of trossen voor: verschillende alveolen liggen tegen elkaar aan en hebben een gemeenschappelijke luchtweg (ductus alveolaris).

Bij emfyseem worden de aflijnende cellen van de alveolen vernietigd en kunnen de alveolen in eenzelfde alveolaire zak samenvloeien door het wegvallen van de alveolaire wanden. Het gevolg is een groot gat in de plaats van verschillende alveolen. Dit gat kan ook nog groter worden opengetrokken door de omliggende weefsels die nog elastisch zijn: hyperinflatie.

Bij emfyseem gaat bovendien het elastische longweefsel dat normaal de kleine luchtwegen openhoudt ook schade lijden. Het verlies aan elasticiteit zorgt ervoor dat deze bronchioli collaberen of toevallen, waardoor er geen beluchting meer kan plaatsvinden in de achterliggende alveoli. De lucht in deze alveoli kan niet meer naar buiten: air trapping.

Helaas stopt het verhaal voor de emfyseem patënt hier nog niet: niet enkel het longweefsel is aangetast, maar ook de bloedvaten die instaan voor de gasuitwisseling met de longen (de longcapillairen) zijn onderhevig aan schade.

Oorzaken van Emfyseem

Er zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van emfyseem: luchtvervuiling, emfyseem in de familie, luchtweg hyperreactiviteit, mannelijke geslacht en hogere leeftijd verhogen de kans op het krijgen van emfyseem.

Sommige beroepsgroepen komen vaak in contact met bepaalde stofdeeltjes of dampen (zoals granen, katoen, hout, kolen,…) die het risico op emfyseem verhogen.

Een zeldzame erfelijke afwijking waarbij een bepaald lichaamsenzyme (alfa-1-antitrypsine) niet correct werkt, kan ook emfyseem veroorzaken.

Roken

Eén factor steekt er echter met kop en schouders bovenuit: het overgrote merendeel van de emfyseem gevallen (80 tot 95%) treedt op ten gevolge van het roken van tabak. Het belang van roken in de ontwikkeling van emfyseem kan niet overschat worden.

Tabaksrook draagt op 2 manieren bij aan het ontstaan van emfyseem: het vernietigt longweefsel, met mogelijke obstructie van de luchtstroming tot gevolg, en het veroorzaakt irritatie en ontsteking in de luchtwegen, die de luchtwegobstructie verergeren.

Het risico op emfyseem stijgt met het aantal pakjaren. Een pakjaar is een maat voor het rookgedrag en komt overeen met het dagelijks roken van een pakje van 20 sigaretten per dag gedurende een jaar. Iemand die een half pakje gedurende 2 jaren rookt heeft ook 1 pakjaar, net als iemand die 2 pakjes per dag rookt gedurende 6 maanden.
Hoe meer pakjaren iemand gerookt heeft, hoe hoger de kans op het ontwikkelen van emfyseem.

Emfyseem kan ook ontstaan ten gevolge van passief roken!

Symptomen van Emfyseem

De symptomen van emfyseem beginnen geleidelijk aan, meestal tussen de leeftijd van 45 en 60 jaar en worden vaak onterecht geweten aan het ouder worden.

Het meest typische symptoom van emfyseem is kortademigheid. De kortademigheid kan zich uiten in een verminderde verdraagzaamheid voor inspanning, zoals het moeilijk krijgen bij het trappen lopen. Zeker in het begin gebeurt dit vaak onopgemerkt of denkt men dat het een symptoom is van het ouder worden of een slechtere conditie. Typisch is dat mensen de inspanning – vaak onbewust – gaan vermijden: sneller de lift nemen, met de auto in plaats van met de fiets een boodschap gaan doen,…

Andere verschijnselen die bij emfyseem kunnen voorkomen zijn verhoogde hartslag, hoesten (door verhoogde slijmproductie), wheezing (fluitende ademhaling) en borstbeklemming en pijn aan de borst (ook voornamelijk bij inspanning).

Vrij typisch aan emfyseem is het ademen met getuite lippen. Mensen met emfyseem kunnen de longen niet normaal ledigen tijdens het uitademen, omwille van het dichtklappen van de kleine luchtwegen. Het fenomeen waarbij lucht achterblijft in de longblaasjes achter dichtgeklapte bronchiolen noemt men ook wel air trapping. Door het tuiten van de lippen verkleint de opening waarlangs de lucht naar buiten kan en verhoogt de druk in de achterliggende luchtwegen. Dit opent de toegeklapte luchtwegen. Uiteraard is dit proces volledig onwillekeurig en onbewust. De enige gewaarwording van de emfyseem patiënt door het tuiten van de lippen is een aangenamer gevoel tijdens en na de uitademing.

De symptomen van emfyseem worden geleidelijk aan erger met de tijd en de trage progressie maakt dat men vaak niet opmerkt dat er iets aan de hand is.

Gevorderd Stadium

In erge gevallen van emfyseem wordt de kortademigheid erger en komt zelfs voor bij rust.

Soms kan echt ademtekort ontstaan met cyanose: zuurstoftekort in de weefsels dat zich kan uiten als blauwe lippen en nagels.

Mensen met ernstig emfyseem kunnen ook een tonvormige borstkas (barrel chest) ontwikkelen, waarbij de borstkas in plaats van afgeplat ronder wordt.

Na verloop van tijd treedt verlies van spiermassa op.

Een typische verschijning bij emfyseem is de pink puffer: een patiënt die zit de puffen (hyperventileren, met getuite lippen), erg mager is en met een (min of meer normale) roze-rode huidskleur.

Bij het aan emfyseem verwante chronische bronchitis kent men de zogenaamde blue bloater: deze patiënten hebben vaker last van cyanose vertonen daardoor een blauwe huidskleur, en zijn opgezwollen door vochtophopingen ten gevolge van hartfalen.

Complicaties

Een klaplong (pneumothorax) is een mogelijke complicatie van emfyseem. Dit is potentieel dodelijk.

Emfyseem patiënten zijn vatbaarder voor hartproblemen omdat de longcirculatie veranderingen ondergaat door de ziekte waardoor het hart harder moet pompen. Dit kan uiteindelijk leiden tot hartfalen (cor pulmonale).

Soms ontstaan reusachtige gaten in de longen van emfyseem patiënten: bulleus emfyseem. Deze kunnen zeer veel ruimte innemen (tot een halve long – het functionele longweefsel heeft dan veel minder ruimte) en zijn vatbaar voor infectie.

Mensen met emfyseem zijn ook vatbaar voor andere ziektes die veroorzaakt worden door roken, zoals long- en andere kankers

Diagnose van Emfyseem

Indien een patiënt zich aanbiedt bij zijn arts met de symptomen die kunnen wijzen op emfyseem zal de arts gerichte vragen stellen naar de levensgewoonten (zoals het rookgedrag) en omgevingsfactoren.

Andere hart- en longziektes kunnen sterk gelijken op emfyseem en extra onderzoeken zullen moeten uitwijzen wat de juiste oorzaak van de symptomen is.

Onderzoeken die vaak gebruikt worden om emfyseem aan te tonen zijn:

• Longfunctie onderzoek
  Spirometrie is een eenvoudige en pijnloze test die longobstructie kan aantonen en die bij de huisarts kan uitgevoerd worden.
  Meer uitgebreide longfunctie onderzoeken kunnen in het ziekenhuis uitgevoerd worden.
• Bloedgasanalyse
  Het zuurstofgehalte in het bloed kan eenvoudig gemeten worden met een saturatiemeteren is vaak te laag bij emfyseem.
  Men kan ook meer bloedgassen meten door analyse in een lab van een bloedstaal.
• Radiografie
  Radiografie van de borstkas kan in vergevorderde gevallen veranderingen in de longweefsels aantonen en kan ook andere ziektes aantonen of uitsluiten.
  CT scan kan nuttig zijn pre-operatief.

Behandeling van Emfyseem

Helaas is er geen definitieve behandeling voor emfyseem. De vernietigde longblaasjes kunnen niet worden hersteld.

Met behandeling kan de progressie van de ziekte echter sterk afgeremd worden.

Rookstop

Rookstop heeft altijd zin, zelfs in de meest ver gevorderde gevallen van emfyseem. Enerzijds veroorzaakt het roken een actieve ontstekingsreactie in de longen. Stoppen met roken neemt de oorzaak hiervan weg en stopt deze ontstekingsreactie met een (milde) verbetering van de symptomen tot gevolg.

Zwaar verslaafde patiënten kunnen gebaat zijn met rookstop programma’s onder medische begeleiding en met medicatie die het roken tegengaan.

Medicatie

Verschillende soorten medicijnen worden gebruikt in de behandeling van emfyseem:

• Bronchodilatatoren
  Deze medicijnen zetten de kleine luchtwegen open en verhelpen zo de kortademigheid
• Inhalatie steroïden
  Deze medicatie gaat de ontstekingsreactie tegen en kan helpen de symptomen te verlichten

Pulmonaire Rehabilitatie

Met ademhalingsoefeningen kunnen goede verbeteringen van de symptomen bereikt worden. Aangepaste oefeningen zijn aangewezen om de conditie te verbeteren.

Zuurstoftherapie

Indien het zuurstofgehalte in het bloed te laag is kan extra zuurstof toegediend worden. In de ergste gevallen is dit continu nodig. De zuurstof wordt toegediend via een flexibel slangetje onder de neus.

Chirurgie

Indien men het aangetast weefsel wegsnijdt is er meer ruimte voor het functionele weefsel om uit te zetten tijdens het ademen.Erge gevallen van emfyseem kunnen een longtransplantatie vereisen.

Prognose van Emfyseem

De prognose van emfyseem is heel erg persoonsgebonden: sommige emfyseem patiënten kennen een snelle evolutie naar invaliditeit en sterfte, terwijl andere gevallen redelijk goed kunnen gecontroleerd worden.

Het is dan ook onmogelijk om voor de individuele emfyseem patiënt een goede prognose te maken. Als men kijkt naar grote groepen kan men wel inschattingen maken van de verwachtingen.

Veel hangt af van de volgende factoren:

Rookstop

Rookstop is veruit de beste methode om de prognose van emfyseem te verbeteren. Indien een patiënt met emfyseem blijft roken verloopt de ziekte veel sneller.
Zelfs in ver gevorderde gevallen is er nog winst te boeken door rookstop.

Erfelijkheid

Het voorkomen en de evolutie van emfyseem schijnt genetische invloeden te hebben. De ziekte komt vaker voor in sommige families en ook de snelheid waarmee de ziekte evolueert schijnt deels familiaal bepaalt te zijn.

Oorzaak

Het staat vast dat het overgrote merendeel van de emfyseem gevallen veroorzaakt worden door roken. Andere oorzaken zijn veel zeldzamer maar komen ook voor. De evolutie van de ziekte kan samenhangen met de oorzaak.

GOLD klasse

Het stadium waarin de ziekte zich bevindt is erg bepalend voor de prognose. Experten van over de hele wereld komen samen in het GOLD initiatief voor COPD en emfyseem. Er worden 4 gradaties van ernst vooropgesteld van mild tot ernstig: GOLD klasse I, II, III en IV. Deze gradaties geven een idee van de ernst van het verlies van longfunctie, maar blijken geen erg goede graadmeter te zijn voor de prognose (hoewel men algemeen kan stellen dat ernstiger emfyseem een slechtere prognose heeft).

BODE index

De BODE index is een poging om een correctere prognose te kunnen geven voor COPD en emfyseem, afgaande op 4 parameters:

• Body Mass Index
  De BMI geeft aan of iemand overgewicht, ondergewicht of een normaal gewicht heeft. Een hoge BMI heeft bij COPD een slechtere prognose.
• Obstructie
  De ernst van obstructie kan worden bepaald door spirometrie
• Dyspnee of kortademigheid
  Door een korte vragenlijst in te vullen kan men een idee van de ernst van kortademigheid krijgen
• Eexercise capacity – de mogelijkheid om nog inspanningen te leveren
  Dit wordt bepaald met de 6 minuten wandeltest: hoeveel meter kan de patiënt nog afleggen in 6 minuten

ADO index

Om enkele beperkingen van de BODE index het hoofd te bieden hebben enkele onderzoekers de ADO index uitgevonden die rekening houdt met leeftijd (Age), graad vanDyspnee (kortademigheid) en graad van Obstructie van de luchtwegen.